VERLETZTE PERSON, Name, Vorname
Strasse, Hausnummer
PLZ, Ort
geboren am
geboren in
Telefonnummer
Mobilfunknummer
E-Mail
Strasse, Hausnummer
BEHANDELNDE ÄRZTE , Name, Vorname
Anschrift
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BEHANDELNDE ÄRZTE, Name, Vorname
Anschrift
BEHANDELNDE ÄRZTE, Name, Vorname
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BESCHWERDEN (Art der Beschwerden, wann treten sie auf, bei welchen Tätigkeiten treten die Beschwerden auf)
Auswirkung im privatem Bereich (Gehen Sie Hobbys/Sport nach, waren Sie hier - wie lange - eingeschränkt)
Auswirkung im privatem Bereich (Gehen Sie Hobbys/Sport nach, waren Sie hier - wie lange - eingeschränkt)
Weitergehende Behandlungen (z.B. Massage, manuelle Therapie, ...)
Wann waren die Beschwerden ausgeheilt? Erst beantworten, wenn Sie komplett beschwerde- und schmerzfrei sind
HAUSHALTSFÜHRUNGSSCHADEN, wohnen Sie in einer Whg. oder in einem Haus?
Grösse in etwa? (Anzahl Zimmer)
Garten JA oder NEIN (Wenn JA, wie gross?)
Wer macht den Haushalt?
Wer hat Ihnen während der Beeinträchtigungen geholfen? Sind hierfür Kosten entstanden?
Wenn ausschliesslich Sie den Haushalt machen, bei welchen Tätigkeiten waren Sie eingeschränkt, wie lange?
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