Schmerzensgeld Fragebogen Füllen Sie bitte das Formular aus. Die mit * gekennzeichnet sind Pflichtfelder VERLETZTE PERSON, Name, Vorname Strasse, Hausnummer PLZ, Ort geboren am geboren in Telefonnummer Mobilfunknummer E-Mail Strasse, Hausnummer BEHANDELNDE ÄRZTE , Name, Vorname Anschrift BEHANDELNDE ÄRZTE, Name, Vorname Anschrift BEHANDELNDE ÄRZTE, Name, Vorname Anschrift BEHANDELNDE ÄRZTE, Name, Vorname Anschrift BESCHWERDEN (Art der Beschwerden, wann treten sie auf, bei welchen Tätigkeiten treten die Beschwerden auf) Auswirkung im privatem Bereich (Gehen Sie Hobbys/Sport nach, waren Sie hier - wie lange - eingeschränkt) Auswirkung im privatem Bereich (Gehen Sie Hobbys/Sport nach, waren Sie hier - wie lange - eingeschränkt) Weitergehende Behandlungen (z.B. Massage, manuelle Therapie, ...) Wann waren die Beschwerden ausgeheilt? Erst beantworten, wenn Sie komplett beschwerde- und schmerzfrei sind HAUSHALTSFÜHRUNGSSCHADEN, wohnen Sie in einer Whg. oder in einem Haus? Grösse in etwa? (Anzahl Zimmer) Garten JA oder NEIN (Wenn JA, wie gross?) Wer macht den Haushalt? Wer hat Ihnen während der Beeinträchtigungen geholfen? Sind hierfür Kosten entstanden? Wenn ausschliesslich Sie den Haushalt machen, bei welchen Tätigkeiten waren Sie eingeschränkt, wie lange? Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt. Absenden Sauerwein Verkehrsanwälte Kürschnerhof 697070 Würzburg TEL 0931 41798-0 FAX 0931 41798-66 kanzlei@sauerwein-verkehrsrecht.de Anfahrt Impressum Datenschutz
