Name, Vorname
Strasse, Hausnummer
PLZ, Ort
geboren am
geboren in
Telefonnummer
Mobilfunknummer
Faxnummer
E-Mail
Eigentümer des Fahrzeuges ist
Wenn nein, Name des Fahrers
IBAN
BIC
Name der Bank
Kontoinhaber (falls abweichend)
Rechtsschutzversicherung, Name der Gesellschaft
Versicherungsscheinnummer
Schadennummer (falls bereits vorhanden)
Versicherungsnehmer (falls vorhanden)
Unfallgegner, KFZ-Halter, Name
Strasse, Hausnummer
PLZ, Ort
amtl. Kennzeichen
Fahrer, Name, Vorname
Adresse Fahrer
Haftpflichtversicherung und Schadennummer (falls bekannt)
Unfallzeugen, Name, Vorname
Anschrift, TEL
Unfallzeugen, Name, Vorname
Anschrift, TEL
Aufnehmende Polizeidienststelle
Name des Beamten
Tagebuchnummer / Aktenzeichen der Polizei (falls bekannt)
Unfallort
Unfalldatum
Unfallzeit
Unfallschilderung (bitte mit Skizze)
Verletze Person, Name, Vorname
Adresse (TEL)
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