Unfall Fragebogen Füllen Sie bitte das Formular aus. Die mit * gekennzeichnet sind Pflichtfelder Name, Vorname Strasse, Hausnummer PLZ, Ort geboren am geboren in Telefonnummer Mobilfunknummer Faxnummer E-Mail Fahrzeug ist finanziert ja nein Fahrzeug ist geleast ja nein Teilkasko ja nein Vollkasko ja nein Eigentümer des Fahrzeuges ist Berechtigung zum Vorsteuerabzug ja nein Fahrer identisch mit Eigentümer ja nein Wenn nein, Name des Fahrers IBAN BIC Name der Bank Kontoinhaber (falls abweichend) Rechtsschutzversicherung, Name der Gesellschaft Versicherungsscheinnummer Schadennummer (falls bereits vorhanden) Versicherungsnehmer (falls vorhanden) Unfallgegner, KFZ-Halter, Name Strasse, Hausnummer PLZ, Ort amtl. Kennzeichen Fahrer, Name, Vorname Adresse Fahrer Haftpflichtversicherung und Schadennummer (falls bekannt) Unfallzeugen, Name, Vorname Anschrift, TEL Unfallzeugen, Name, Vorname Anschrift, TEL Aufnehmende Polizeidienststelle Name des Beamten Tagebuchnummer / Aktenzeichen der Polizei (falls bekannt) Unfallort Unfalldatum Unfallzeit Unfallschilderung (bitte mit Skizze) Verletze Person, Name, Vorname Adresse (TEL) Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt. Absenden Sauerwein Verkehrsanwälte Kürschnerhof 697070 Würzburg TEL 0931 41798-0 FAX 0931 41798-66 kanzlei@sauerwein-verkehrsrecht.de Anfahrt Impressum Datenschutz
