Unfallfragebogen Lass dieses Feld leer Vorname Nachname Straße, Hausnummer Wohnhaft in (PLZ, Ort) Geboren am (optional) Geboren in (optional) Mobilfunknummer (optional) Telefonnummer Faxnummer (optional) E-Mail-Adresse Fahrzeug ist finanziert (optional) ja nein Fahrzeug ist geleast (optional) ja nein Teilkasko (optional) ja nein Vollkasko (optional) ja nein Eigentümer des Fahrzeuges ist (optional) Berechtigung zum Vorsteuerabzug (optional) ja nein Fahrer indentisch mit Eigentümer (optional) ja nein Wenn NEIN, Name des Fahrers (optional) IBAN BIC Name der Bank Kontoinhaber (falls abweichend) Name der Gesellschaft (optional) Versicherungsscheinnummer (optional) Schadennummer (falls bereits vorhanden) (optional) Versicherungsnehmer (falls abweichend) (optional) KFZ-Halter, Name, Vorname Straße, Hausnummer Wohnhaft in (PLZ, Ort) Amtl. Kennzeichen Fahrer Name, Vorname (optional) Adresse Fahrer (optional) Haftpflichtversicherung und Schadennummer (falls bekannt) (optional) Name, Vorname (optional) Anschrift (Tel.) (optional) Name, Vorname (optional) Anschrift (Tel.) Dienststelle (optional) Name des Beamten (optional) Tagebuchnummer / Aktenzeichen der Polizei (falls bekannt) (optional) Unfallort Unfalldatum Unfallzeit Unfallschilderung Verletzte Person? Name, Vorname Verletzte Person? Adresse (TEL) Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben Einwilligung zur Datenschutzerklärung Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt. Absenden
