UNFALLFRAGEBOGEN Füllen Sie bitte das Formular aus GESCHÄDIGTER Vorname Nachname Strasse, Hausnr. PLZ, Ort geboren am (optional) geboren in (optional) Mobilfunknummer (optional) Telefonnummer Faxnummer (optional) E-Mail-Adresse Fahrzeug ist finanziertFahrzeug ist nicht finanziert Fahrzeug ist geleastFahrzeug ist nicht geleast Teilkasko jaTeilkasko nein Vollkasko jaVollkasko nein Eigentümer des Fahrzeuges (optional) Berechtigung Vorsteuerabzug jaBerechtigung Vorsteuerabzug nein Fahrer identisch mit EigentümerFahrer nicht identisch mit Eigentümer Wenn Nein, Name des Fahrers BANKVERBINDUNG IBAN BIC (Optional) Name der Bank (optional) Kontoinhaber, falls abweichend (optional) RECHTSSCHUTZVERSICHERUNG Name der Rechtsschutzversicherung (optional) Versicherungsscheinnummer (optional) Schadensnummer, falls vorhanden (optional) Versicherungsnehmer, falls abweichend (optional) SCHÄDIGER, UNFALLGEGNER KFZ-Halter Name, Vorname Strasse, Hausnummer PLZ, Ort amtliches Kennzeichen Fahrer Name, Vorname Fahrer Adresse Haftpflichtversicherung und Schadennummer, falls bekannt (optional) UNFALLZEUGEN Unfallzeugen, Name, Vorname (optional) Unfallzeugen, Anschrift, TEL. (optional) Unfallzeugen, Name, Vorname (optional) Unfallzeugen, Anschrift, TEL. (optional) AUFNEHMENDE POLIZEIDIENSTSTELLE Dienststelle (optional) Name des Beamten (optional) Tagebuchnummer, Aktenzeichen der Polizei (optional) UNFALLDETAILS Unfallort Unfalldatum Unfallzeit Unfallschilderung, bitte mit Skizze VERLETZTE PERSON? Verletzte Person, Name, Vorname (optional) Verletzte Person, Anschrift, TEL. (optional)
